5 Ce formulaire couvre l’ensemble des produits d’implantologie vendus par le groupe Anthogyr qu’ils appartiennent ou non au programme ANTHOGYR SERENITY® . DATE DE LA RECLAMATION . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . DATE DE L’INCIDENT . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . 1 . IDENTIFICATION CLIENT* N° DE COMPTE CLIENT : NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADRESSE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VILLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .